1 300-BTK-01-IMOT
FORMULAIRE DE SIGNALEMENT DES CAS DE VIOLENCE ET DE
HARCÈLEMENT
Protection de la vie privée
[Insérer le nom de la personne ou de l'unité désignée pour la réception des avis d'incident] lira les
informations fournies dans ce formulaire, lesquelles pourront être communiquées à la partie intimée ou
à un enquêteur ou conciliateur, au besoin. En outre, les noms des personnes suivantes ne seront pas
inclus dans le rapport rédigé par l'enquêteur :
☐
partie principale
☐ partie intimée
☐
témoins
☐ toute autre personne qui participe au processus
de règlement de l'incident
En cas d'urgence
Si vous croyez que la vie ou la sécurité physique de quelqu'un est menacée, veuillez lancer vos
procédures d'urgence en appelant le Bureau de la sécurité au [numéro de téléphone du bureau qui
s'occupe des procédures d'urgence] ou en composant le 911.
PARTIE 1 - DÉTAILS DE L'INCIDENT (à compléter par la partie déclarant l'incident)
Date du rapport
Nom du rapporteur
Location of incident
Lieu de l'incident
Heure de l'incident
AM PM
Nom de la victime
Relation avec (nom du co.)
Coordonnées
Témoins supplémentaires Nom Coordonnées
Blessures et dommages Oui Non
Des blessures ou des dommages
matériels ont-ils été signalés ?
