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Responding to Suspected Impairment: Sample Tool

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FORMULAIRE CONCERNANT LA RÉACTION À UN AFFAIBLISSEMENT SOUPÇONNÉ DES FACULTÉS Réaction à un affaiblissement soupçonné des facultés Nom de l'employé : Date: Nom du superviseur : Nom de l'observateur : Détails sur l'incident ou la préoccupation Mesure Remarque : Si vous croyez que l'employé est violent ou menaçant, qu'il pourrait le devenir ou qu'il a besoin d'assistance médicale, appelez la sécurité, la police ou le 911. Observations Préoccupations concernant la sécurité, la santé ou d'autres questions liées au travail Détails de la discussion avec l'employé Discussion sur les services offerts, le cas échéant Dispositions liées à la sécurité (reconduit par/taxi, changement de tâche, etc.) Prochaines étapes/Processus de retour au travail Avis communiqués à : Signatures Employé : Date: Superviseur : Date: Observateur : Date:

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